Powikłania leczenia kamicy nerkowej

Czym jest kamica nerkowa i moczowodowa?

Kamica nerkowa jest schorzeniem, które objawia się powstawaniem złogów czyli kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. W sytuacji przemieszczenia złogu z układu kielichowo miedniczkowego do moczowodu może dojść do blokady odpływu moczu z nerki do pęcherza i ataku kolki nerkowej. Zaburzenia odpływu moczu z nerki są czynnikiem ryzyka infekcji układu moczowego, która w skrajnych przypadkach może doprowadzić do urosepsy. Kamica nerkowa u większości pacjentów nie daje żądnych objawów klinicznych. Najbardziej dotkliwym objawem kamicy układu moczowego jest kolka nerkowe czyli bardzo silny ból okolicy lędźwiowej, któremu mogą towarzyszyć wymioty. Kamica układu moczowego dotyczy około 400 000 Polaków i jest jedną z najczęściej występujących przyczyn hospitalizacji w trybie nagłym w oddziałach urologicznych.

Metody leczenia kamicy nerkowej

Celem leczenia kamicy nerkowej jest usunięcie złogu lub złogów z nerki i zapobieganie ich powstawania. Istnieją różne metody leczenia kamicy, które różnią się inwazyjnością, skutecznością i możliwymi powikłaniami. Należy pamiętać, że nie istnieje nieinwazyjna i pozbawiona powikłań metoda leczenia kamicy nerkowej. W komentarzach, na forach dyskusyjnych i grupach facebookowych bardzo często spotyka się stwierdzenie, że ESWL lub RIRS są metodami nieinwazyjnymi wolnymi od powikłań co niestety nie jest prawdą. Każdy ze sposobów leczenia kamicy może być powikłany specyficznymi dla danej metody powikłaniami. Podstawowymi metodami leczenia kamicy są ESWL czyli rozbijanie złogów falą uderzeniową oraz metody endoskopowe - RIRS i PCNL. W czasie jednego zabiegu może też być wykonany jednoczasowo RIRS i PCNL - zabieg ten określany jest jako ECIRS.

Powikłania leczenia kamicy nerkowej różnymi metodami z uwzględnieniem ESWL, RIRS i PCNL

Każda metoda leczenia kamicy nerkowej obarczona jest ryzykiem wystąpienia powikłań specyficznych dla danej metody leczenia. Poniżej przedstawione zostaną opcje leczenia kamicy od najmniej do najbardziej inwazyjnych ze szczegółową analizą najczęstszych powikłań.

ESWL 

ESWL jest skrótem od angielskiego Extracorporeal Shockwave Lithotripsy czyli metody kruszenia kamieni nerkowych przy użyciu fali elektromagnetycznej. Fala uderzeniowa wytworzona przez generator przenika przez skórę okolicy lędźwiowej i skupia się na złogu uwidocznionym przy użyciu skopii rentgenowskiej i USG. ESWL jest najmniej inwazyjną opcją leczenia kamicy często określaną jako metoda nieinwazyjna. Określenie nieinwazyjna wiąże się z faktem, że nie wymaga ona wprowadzania instrumentów przez naturalne otwory ciała (RIRS) lub przez skórę (PCNL), ale działanie fali uderzeniowej, która ma zdolność kruszenia nawet twardych kamieni w nerce może doprowadzić do szeregu powikłań. Pokruszone fragmenty kamienia muszą być wydalone siłami natury przez moczowód co dodatkowo zwiększa ryzyko powikłań związanych z utrudnionym odpływem moczu z nerki. Wśród najczęściej występujących powikłań ESWL wymienia się:

  Krwiomocz jest często wymieniany jako powikłanie po ESWL, ale tak naprawdę występuje u większości pacjentów poddanych ESWL i z reguły ustępuje kilka godzin po zabiegu nie wymagając żadnego leczenia. Przyczyną krwiomoczu jest działanie fali uderzeniowej na układ kielichowo-miedniczkowy nerki, w którym zlokalizowany jest kruszony kamień.

  Kolka nerkowa po ESWL spowodowana jest utrudnionym odpływem moczu z nerki i wzrostem ciśnienia moczu powyżej przeszkody co powoduje rozciągnięcie ściany moczowodu, UKM i napinanie torebki nerkowej odpowiedzialne za aktywację zakończeń nerwowych. Najczęstszą przyczyną kolki po kruszeniu kamienia falą uderzeniową są skrzepy i fragmenty rozbijanego złogu. Leczenie kolki polega na stosowaniu leków o działaniu przeciwbólowym i odpowiednim nawodnieniu. W przypadku silnego bólu, który nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwbólowych lub objawów sugerujących rozwijającą się infekcję układu moczowego leczenie polega na odbarczaniu nerki poprzez założenie cewnika DJ do moczowodu lub nefrostomii.

  Droga kamicza czyli z niemieckiego Steinstraße jest powikłaniem, które polega na przemieszczeniu się licznych kawałków kruszonego kamienia do moczowodu co utrudnia ich pasaż siłami natury w stronę pęcherza moczowego. Droga kamicza może być przyczyną kolki nerkowej lub wodonercza. Z reguły leczenie drogi samiczej wymaga postępowania endoskopowego metodą URSL. U części chorych z drogą kamiczą przed planowym zabiegiem zakładany jest cewnik DJ, który odbarcza nerkę i przygotowuje moczowód do wziernikowania.

  Krwiak podtorebkowy lub okołonerkowy - fala uderzeniowa generowana przez litotryptor może spowodować powstanie krwiaka pod torebkowego lub około nerkowego. Powikłanie to objawia się bólem okolicy lędźwiowej, któremu może towarzyszyć po kilku dniach zasinienie skóry okolicy lędźwiowej. Większość krwiaków w przestrzeni zaotrzewnowej leczona jest zachowawczo. Warto wspomnieć, że u każdego chorego z krwiakiem w przestrzeni zaotrzewnowej zaleca się regularne kontrole ciśnienia tętniczego w celu wczesnego wykrycia nadciśnienia, które może być spowodowane uciskiem krwiaka na miąższ nerki.

  Pęknięcie nerki - bardzo rzadkim powikłaniem ESWL może być uraz nerki polegający na pęknięciu miąższu nerki. Pęknięcie może być różnego stopnia i objawiać się niewielkim krwiakiem podtorebkowym, krwiakiem przestrzeni zaotrzewnowej, krwiomoczem a w przypadku dużych uszkodzeń może powodować objawy wstrząsu krwotocznego. 

RIRS

RIRS jest małoinwazyjnym zabiegiem urologicznym wykonywanym w leczeniu kamicy nerkowej. Skrót RIRS pochodzi od angielskiego Retrograde Intrarenal Surgery co w wolnym tłumaczeniu oznacza wstępująca chirurgię wewnątrznerkową. Zabieg polega na wprowadzeniu giętkiego ureterorenoskopu przez moczowód do układu zbiorczego nerki i pokruszeniu kamienia laserem na drobny pył, który wydalany jest po zabiegu. RIRS jest aktualnie najmniej inwazyjnym sposobem chirurgicznego leczenia kamicy nerkowej. Tak jak każda metoda leczenia kamicy RIRS może zakończyć się wystąpieniem powikłań. Wśród najczęściej wymienianych powikłań obserwuje się:

  Krwiomocz - czyli krwiste zabarwienie moczu spowodowany jest mechanicznym uszkodzeniem śluzówki UKM przez działanie lasera w czasie kruszenia złogu, rozciągnięciem układu zbiorczego przez płyn płuczący i mechanicznym podrażnieniem moczowodu przez koszulkę dostępową. U chorych, którzy mieli założony cewnik DJ po zabiegu jest on dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia krwistego zabarwienia moczu i objawów dyzurycznych. Krwiste zabarwienie moczu jest częstym objawem po RIRS i z reguły mocz ulega samoistnemu oczyszczeniu.

  Zakażenie układu moczowego jest powikłaniem, które może wystąpić w przypadku każdej procedury endoskopowej. Infekcja może być spowodowana przez szczepy oporne na antybiotyki co może uniemożliwiać eradykację bakterii. Leczenie infekcji polega na stosowaniu celowanej antybiotykoterapii. 

  Uszkodzenie moczowodu w czasie RIRS związane jest z koniecznością wprowadzenia koszulki dostępowej do moczowodu, która umożliwia swobodne wprowadzenie giętkiego ureterorenoskopu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Koszulka dostępowa jest rurką z tworzywa sztucznego o średnicy około 4 milimetrów, która wprowadzana jest przez pęcherz moczowy po drucie wiodącym do podmiedniczkowego odcinka moczowodu.

  Urosepsa - pomimo, że RIRS wykonywany jest u chorych z jałowym wynikiem posiewu moczu lub u pacjentów, u których z powodu dodatniego posiewu (obecność bakterii w moczu) włączono celowaną antybiotykoterapię w celu wyjałowienia moczu u części pacjentów może dojść do urosepsy. Urosepsa jest ciężkim powikłaniem, które objawia się uogólnionym zakażeniem spowodowanym przedostaniem się bakterii z moczu do krwiobiegu. Urosepsa jest uogólnioną reakcją zapalną, która może doprowadzić do wstrząsu septycznego, uszkodzenia narządów a nawet zgonu.

  Zwężenie moczowodu - w czasie RIRS do moczowodu wprowadzana jest koszulka dostępowa, dzięki której możliwy jest swobodny pasaż giętkiego ureterorenoskopu do wnętrza nerki. Wprowadzenie koszulki może doprowadzić do różnego stopnia uszkodzenia ściany moczowodu od niewielkiego rozdarcia śluzówki aż do perforacji czyli przedziurawienia moczowodu. Rozpoznane uszkodzenie moczowodu leczone jest przez założenie cewnika DJ na kilka tygodni. Zwężenie moczowodu może wystąpić kilka tygodni po zabiegu i z reguły można je rozpoznać dopiero po usunięciu cewnika DJ. W przypadku poszerzenia UKM w nerce widocznego w badaniu USG po RIRS konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem i fazą urograficzną. Badanie tomograficzne pozwala na uwidocznienie lokalizacji zwężenia i ocenę stopnia zaburzeń odpływu moczu z nerki.

  Oderwanie moczowodu - forsowne wprowadzanie koszulki dostępowej, przedłużający się zabieg i usuwanie zbyt dużych fragmentów kamienia może doprowadzić do oderwania moczowodu. Oderwanie moczowodu może wystąpić zarówno w odcinku podmiedniczkowym jak i przypęcherzowym. Oderwanie moczowodu wymaga otwartej operacji naprawczej, która może zakończyć się usunięciem nerki.

PCNL

PCNL czyli przezskórna nefrolitotrypsja (skrót od angielskiej nazwy - percutaneous nephrolithotomy) jest zabiegiem endoskopowym polegającym na przezskórnym usunięciu złogów z nerki przez 1-2 centymetrowe nacięcie skóry w okolicy lędźwiowej. W czasie operacji wytwarzany jest trakt dostępowy do UKM nerki - przetoka skórno-nerkowa, przez którą umieszczana jest specjalna rurka umożliwiająca wprowadzenie nefroskopu do wnętrza nerki. Nefroskop jest narzędziem endoskopowym wyposażonym w układ optyczny, światłowód i kanał roboczy, przez który można wprowadzać narzędzia endoskopowe służące do kruszenia kamienia i usuwaniu fragmentów złogu. Kamień może być kruszony z wykorzystaniem narzędzi ultradźwiękowych lub lasera. Wytworzenie przetoki wiąże się z ryzykiem specyficznych powikłań:

  Krwawienie - konieczność wytworzenia szerokiego kanału między skórą a układem zbiorczym nerki wiąże się z ryzykiem różnego stopnia krwawienia. Krwawienie może mieć różne nasilenie i leczone jest przez odpowiednie nawodnienie, leki hamujące krwawienie a w przypadku anemizacji konieczne jest przetoczenie krwi. U pacjentów, u których krwawienie nie ustępuje pomimo włączenia leczenia objawowego może być konieczna interwencja radiologa interwencyjnego - embolizacja krwawiącego naczynia. Masywne krwawienie i brak możliwości zaopatrzenia endowaskularnego może wymagać otwartej operacji - rewizja przestrzeni zaotrzewnowej i zaopatrzenie krwawiącego naczynia. W sytuacji dużego krwawienia i braku możliwości chirurgicznego zaopatrzenia może wystąpić konieczność usunięcia nerki.

  Uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką - w czasie wytwarzania przetoki skórno-nerkowej może dojść do uszkodzenia jelita, opłucnej, wątroby lub śledziony. W większości przypadków urazy struktur sąsiadujących wymagają zabiegu chirurgicznego. 

  Gorączka - wysiew bakterii ze złogu do moczu może doprowadzić do zakażenia układu moczowego wymagającego stosowania antybiotyków. Gorączka jest często występującym objawem po PCNL.

  Zaciek moczu - wyciek moczu z układu kielichowo-miedniczkowego do przestrzeni zaotrzewnowej może doprowadzić do powstania moczokrwiaka lub ropnia. Leczenie polega na przezskórnym drenażu i stosowaniu celowanej antybiotykoterapii. U części pacjentów konieczne jest założenie cewnika DJ do moczowodu w celu zapewnienia jak najniższego ciśnienia moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki co ułatwia gojenie przetoki.

  Urosepsa jest ciężkim powikłaniem infekcyjnym, które może stanowić zagrożenie dla życia. Urosepsa to ogólnoustrojowe zakażenie wywołane przeniknięciem bakterii z moczu do krwiobiegu, które prowadzi do uogólnionej reakcji zapalnej. Leczenie polega na stosowaniu antybiotyków, leków wazopresyjnych u chorych ze wstrząsem septycznym oraz wentylacji mechanicznej u pacjentów z niewydolnością oddechową. 

  Przetoka tętniczo-żylna czyli nieprawidłowe połączenie między tętnicą i żyłą w nerce jest rzadkim i poważnym powikłaniem po PCNL. Przetoka z reguły objawia się krwiomoczem, zaburzeniami hemodynamicznymi i bólem okolicy lędźwiowej. Leczenie jest zabiegowe i polega na wykonaniu embolizacji czyli endowaskularnemu zamknięciu przetoki przez podanie materiału powodującego powstanie skrzepliny w miejscu patologicznego połączenia naczyń.

ECIRS

ECIRS (skrót od Endoscopic Combined Intrarenal Surgery) jest złożonym zabiegiem endoskopowym, który polega na jednoczasowym dostępie do układu kielichowo-miedniczkowego przez moczowód (RIRS) i przez kanał przetoki skórno nerkowej (PCNL). Operacja metodą ECIRS wymaga współpracy dwóch lekarzy urologów w czasie jednej procedury. Zabieg ECIRS może dać bardzo dobre wyniki u pacjentów ze skomplikowaną kamicą nerkową (liczne złogi w różnych kielichach o dużej twardości). Powikłania ECIRS są typowe jak w przypadku PCNL I RIRS.