Jak zapobiegać kamicy nerkowej

Kamienie występujące w nerkach człowieka mogą być zbudowane z różnych substancji chemicznych. Skład kamienia może mieć znaczenie w przypadku wyboru metody leczenia i sposobów zapobiegania nawrotów. Złogi o wysokiej twardości zmierzonej w badaniu CT jamy brzusznej wymagają zastosowania metody RIRS lub PCNL ze względu na duże ryzyko niepowodzenia kruszenia metodą ESWL. 

Kamica nerkowa charakteryzuje się dużym prawdopodobieństwem nawrotów, które oceniane jest na blisko 50% w ciągu 5-10 lat od pierwszego epizodu. Prawdopodobieństwo nawrotu można zmniejszyć stosując odpowiednią profilaktykę. Według wytycznych EAU i AUA diagnostyka metaboliczna, zmiana stylu życia i u części chorych leczenie farmakologicznie pozwolą istotnie zmniejszyć ryzyko nawrotów kamicy nerkowej.

Ocena ryzyka i diagnostyka metaboliczna chorego z kamicą

Każdy wydalony złóg z układu moczowego lub usunięty w czasie zabiegu endoskopowego powinien być poddany ocenie metabolicznej. W Polsce nie ma możliwości analizy składu kamieni nerkowych metodami rekomendowanymi przez EAU więc wyniki uzyskiwane w laboratoriach obarczone są dużym ryzykiem błędnej lub nieprecyzyjnej oceny składu chemicznego złogu.

Wywiad lekarski zebrany przez urologa dotyczy wcześniejszych epizodów kamiczych - ataki kolki nerkowej lub zabiegi urologiczne. Leki i suplementy diety stosowane przewlekle mogą mieć związek z niektórymi rodzajami kamicy nerkowej. Przewlekłe biegunki, zakażenie układu moczowego lub nadczynność przytarczyc stanowią istotne ryzyko kamicy nerkowej. Oznaczenie stężenie parathormonu w surowicy jest standardem u chorych z licznymi złogami, częstymi nawrotami kamicy lub nefrokalcynozą.

U dzieci z kamicą oraz u chorych z częstymi nawrotami wykonywana jest dobowa zbiórka. Badanie polega na analizie składu chemicznego moczu zbieranego w ciągu 24 godzin do specjalnego pojemnika. Analiza biochemiczna próbki uzyskanej w czasie dobowej zbiórki pozwala na wykrycie anomalii, których modyfikacja farmakologiczna może zmniejszyć tendencję do powstawania złogów nerkowych. 

Modyfikacja diety i stylu życia w kamicy nerkowej

Znajomość czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu złogów nerkowych pozwala na wdrożenie skutecznych metod zapobiegania kamicy moczowej. Wśród najważniejszych zaleceń dla pacjentów z kamicą nerkową wymienia się:

  Odpowiednie nawodnienie - krystalizacja jest procesem prowadzącym do powstawania złogów w układzie kielichowo-miedniczkowym, który inicjowany jest w nadmiernie zagęszczonym moczu. Według różnych źródeł minimalna dobowa objętość moczu u chorego stosującego profilaktykę kamicy układu moczowego powinna wynosić około 2,5 litra. Płyny powinny być przyjmowane w regularnych odstępach czasu tak aby unikać okresów zagęszczenia moczu. Optymalnym zaleceniem jest wypijanie szklanki wody na godzinę. Istotnym elementem jest również rodzaj wypijanych płynów - należy unikać napojów słodzonych i dążyć do jak największej ilości wypijanej wody. Rodzaj wody nie ma istotnego znaczenia, ale warto wybierać wody o mniejszej zawartości sodu. Wody z dużą zawartością jonów wapnia i magnezu nie stanowią ryzyka dla pacjenta z kamicą co jest przedmiotem sporów na grupach dyskusyjnych. Jony wapnia i magnezu zawarte w wodzie mineralnej łączą się w przewodzie pokarmowym ze szczawianami wapnia co ogranicza ich wydalanie w moczu.

  Ograniczenie sodu w diecie - sód zawarty w soli kuchennej zwiększa wydalanie jonów wapnia do moczu. Zalecana dobowe spożycie soli kuchennej w diecie pacjenta z kamicą nerkową nie powinno przekraczać 2,5 grama na dobę. Wyjątkowo duża zawartość chlorku sodu zawarta jest w produktach instant i puszkowanych dlatego warto czytać etykiety na opakowaniach w celu monitorowania ilości spożywanego sodu.

  Odpowiednia podaż wapnia w diecie - wapń w diecie pacjenta z kamicą jest niezbędny w zapobieganiu powstawania złogów nerkowych. Dobowe spożycie wapnia w ciągu doby powinno wynosić od 1000 - 1200 miligramów. Wapń powinien pochodzić z żywności i nie zaleca się suplementacji wapnia. Wapń przyjmowany z pokarmem ma istotne znaczenie w zmniejszaniu wydalania szczawianów w moczu - jony wapnia w jelicie wiążą się ze szczawianami zmniejszając ich wydalanie w moczu. Zbyt małe spożycie wapnia w diecie jest paradoksalnie zwiększa ryzyko kamicy.

  Ograniczenie białka zwierzęcego - dobowe zapotrzebowanie na białko u dorosłego człowieka  wynosi od 1 grama na kilogram masy ciała u osób nieaktywnych fizyczni do 2 gramów dla osób o dużej aktywności fizycznej. Nadmierne spożycie białka zwierzęcego zwiększa obniża pH moczu i powoduje wzrost wydalania wapnia i kwasu moczowego w moczu. Zaleca się zwiększenie procentowego udziału białka roślinnego w diecie.

  Zwiększenie spożycia cytrynianów - cytryniany są naturalnymi inhibitorami krystalizacji czyli zmniejszają ryzyko krystalizacji w moczu. Cytryniany zawarte są w owocach cytrusowych np. w cytrynach i w razie konieczności mogą być suplementowane w postaci preparatów zawierających cytrynian potasu lub cytrynian magnezu. Niedobór cytrynianów może być wykryty w dobowej zbiórce moczu.

  Redukcja masy ciała - regularna aktywność fizyczna jest jednym z podstawowych elementów profilaktyki kamicy nerkowej. Siedzący tryb życia zwiększa ryzyko powstawania kryształów soli wapnia na powierzchni brodawek nerkowych, które mogą stać się jądrem krystalizacji przyszłych złogów nerkowych. Utrzymywanie prawidłowej masy ciała (BMI w zakresie od 18 do 25 kg/m²) i aktywność fizyczna ma istotne znaczenie w zapobieganiu insulinooporności będącej czynnikiem ryzyka kamicy układu moczowego.

  Aktywność fizyczna - siedzący tryb życia i długotrwałe unieruchomienie są udowodnionym czynnikiem ryzyka powstawania złogów nerkowych. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wytrącania kryształów w obrębie brodawek nerkowych stanowiących podłoże do krystalizacji.

  Rozważna suplementacja witamin C i D - stosowanie zbyt dużych dawek witaminy C lub D może powodować zbyt wysokie stężenia szczawianów (witamina C) i jonów wapnia w moczu (witamina D). Witamina C metabolizowana jest do kwasu szczawiowego, który może tworzyć nierozpuszczalne kryształy w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Mechanizm powstawania kamieni nerkowych przy nadużywaniu witaminy D tłumaczony jest hiperkalciurią czyli zwiększonym wydalaniem wapnia do moczu.

  Unikanie nadmiernej utraty płynów - zbyt mała ilość wypijanych płynów powoduje zagęszczenie moczu i jego przesycenie substancjami, które mogą zainicjować powstanie kamieni nerkowych. Wysokie temperatury otoczenia, utrata płynów z potem i okresy zagęszczenia moczu (w czasie snu) sprzyjają krystalizacji w moczu. Płyny powinny być przyjmowane w regularnych odstępach czasu, przed snem i po przebudzeniu aby uniknąć okresów nadmiernego zagęszczenia moczu.

Leczenie farmakologiczne kamicy nerkowej

  Zbyt duże wydalanie wapnia w moczu - hiperkalcuria zwiększa ryzyko powstawania złogów zbudowanych z soli wapnia. Zastosowanie leków moczopędnych zwiększa produkcję moczu i zmniejsza stężenie jonów wapnia. Podstawowymi grupą leków moczopędnych stosowanych u chorych z hiperkalciurią są diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd, indapamid)

  Zbyt małe stężenie cytrynianów w moczu - hipocitraturia czyli zbyt małe wydalanie cytrynianów w moczu leczona jest stosowaniem suplementów zawierających cytrynian potasu i alkalizacją moczu.

  Zbyt duże stężenie kwasu moczowego w moczu - hiperurikuria może być leczona allopurinolelem, ale podstawowym postępowaniem jest dążenie do zmiany odczynu pH moczu na zasadowy. 

  Cystynuria - rozcieńczenie moczu przez duże ilości wypijanych płynów i zmiana pH moczu na zasadowy stanowią są głównymi celami leczenia kamicy cystynowej. 

Wśród najczęściej występujących rodzajów kamieni nerkowych wymienia się:

  Kamica szczawianowo-wapniowa - Najczęściej występującym rodzajem kamicy jest kamica szczawianowo-wapniowa, która rozpoznawana jest u około 70% pacjentów z kamicą nerkową. 

  Kamica fosforanowo-wapniowa

  Kamica infekcyjna nazywana inaczej kamicą odlewową lub struwitową charakteryzuje się powstawaniem złogów, które mogą tworzyć rozległe złogi, które mogą tworzyć odlewu układu kielichowo-miedniczkowego. Kamica odlewowa jest nieodłącznie związana z infekcją układu moczowego wywołaną przez bakterie mające zdolność rozkładania mocznika. 

  Kamica moczanowa występuje u chorych z hiperurikozurią czyli zbyt dużym stężeniem kwasu moczowego w moczu i nadmiernym zakwaszeniem moczu. Kamica moczanowa częściej występuje u pacjentów w otyłością i zespołem metabolicznym

  Kamica cystynowa występuje u pacjentów z wrodzonym defektem genetycznym - cystynurią. Defekt metaboliczny polega na zaburzonym wchłanianiu cystyny, aminokwasu który wydalany jest w nadmiernych ilościach w moczu. 

Kamica nerkowa - przyczyny powstawania kamieni

Złogi w nerkach powstają w wyniku krystalizacji substancji występujących w moczu pacjenta. Procesowi powstawania kamieni nerkowych może sprzyjać:

  zaleganie moczu w układzie zbiorczym nerki u pacjentów ze zwężeniem połącznia miedniczkowo-moczowodowego lub zwężeniem szyi kielicha nerkowego

  przewlekłe zakażenie układu moczowego wywołane przez bakterie produkujące enzym - ureazę, który powoduje rozkład mocznika

  zagęszczenie moczu spowodowane zbyt małą ilością wypijanych płynów lub ich zwiększoną utratą 

  zbyt małe stężenia substancji hamujących krystalizację w moczu takich jak jony magnezu lub cytryniany

  nadczynność przytarczyc skutkuje zwiększoną produkcją parathormonu, który zwiększa uwalnianie wapnia z kości i przyczynia się do zwiększonego wydalania jonów wapnia w moczu

  przewlekłe choroby jelit takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna powodują zwiększone wydalanie jonów wapnia i szczawianów w moczu.