Kamica nerkowa u chorych z chorobami przewodu pokarmowego

Zaburzenia wchłaniania w przebiegu chorób przewodu pokarmowego zwiększają ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej. Zespół złego wchłaniania jest stanem wynikającym z nieprawidłowego trawienia i wchłaniania składników odżywczych z przewodu pokarmowego. Zaburzone wchłanianie może dotyczyć jednego lub wielu składników odżywczych. Upośledzone wchłanianie wody, magnezu, potasu, szczawianów i cytrynianów prowadzi do zwiększonego stężenia w moczu substancji mogących krystalizować w w układzie kielichowo-miedniczkowym nerek. 

Pacjenci z zaburzeniami wchłaniania z przewodu pokarmowego spowodowanymi schorzeniami żołądka lub jelita mają zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej. Nieprawidłowe wchłanianie wody, sodu, dwuwęglanów, szczawianów i tłuszczów prowadzi do zwiększenia stężenia w moczu substancji mogących doprowadzić do powstania kryształów. Poznanie mechanizmów powodujących powstawanie złogów nerkowych i odpowiednie działania profilaktyczne redukują częstość występowania kamicy, poprawiają komfort życia i zmniejszają ilość hospitalizacji.

Fot. Endoskopowy obraz jelita grubego widziany w czasie kolonoskopii.

Najczęstsze choroby przewodu pokarmowego zwiększające ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej

  Wrzodziejące zapalenie jelita grubego - łac. Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego należy do nieswoistych chorób zapalnych jelit. Stan zapalny w przebiegu choroby obejmuje błonę śluzową i podśluzową jelita. W odróżnieniu od choroby Leśniowskiego-Crohna stan zapalny nie przekracza ściany jelita grubego. Choroba charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z okresami remisji i nawrotów. Objawem charakterystycznym choroby jest śluzowa lub krwista biegunka oraz bóle brzucha. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwiększa ryzyko powstawanie złogów zbudowanych ze szczawianu wapnia w wyniku zmniejszonej objętości wydalanego moczu oraz zwiększonej utraty magnezu spowodowanych przewlekłą biegunką. U chorych z Colitis ulcerosa częściej występuje zwiększone wydalanie jonów wapnia w moczu niż w populacji zdrowych. 

  Choroba Leśniowskiego Crohna

Choroba zaliczana jest do nieswoistych stanów zapalnych jelita o niewyjaśnionej przyczynie. Choroba może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego - od jamy ustnej do odbytu. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian zapalnych  w przewodzie pokarmowym. Najczęściej zajęty jest końcowy odcinek jelita krętego (stąd historyczna nazwa choroby ileitis terminalis), u 25–35% równocześnie jelito cienkie i grube (ileocolitis), a u co piątego pacjenta wyłącznie jelito grube. Wśród najczęściej wymienianych zaburzeń metabolicznych sprzyjających wystąpieniu kamicy wymienia się zmniejszone stężenie magnezu i cytrynianów i zwiększone stężenie szczawianów w moczu.

  Przebyta operacja wycięcia okrężnicy z wytworzeniem ileostomii 

Okrężnica jest częścią jelita grubego i dzielona jest na okrężnicę wstępującą, zgięcie wątrobowe, okrężnicę poprzeczną, zgięcie śledzionowe i okrężnicę zstępującą. Okrężnica wstępująca przebiega po prawej stronie jamy brzusznej, poprzecznica przebiega poprzecznie powyżej pępka a okrężnica zstępująca biegnie w dół po lewej stronie brzucha i łączy się z esicą a esica z odbytnicą. Jelito grube ma około 150 cm długości i odpowiedzialne jest za pasaż kału w kierunku odbytnicy, wchłanianie wody, soli mineralnych i elektrolitów. Flora bakteryjna jelita odpowiedzialna jest za produkcję witaminy B7 i K oraz hamuje rozwój niektórych patogenów chorobotwórczych.

Wycięcie częściowe lub całkowite jelita grubego nazywane jest kolektomią. W przypadku wycięcia okrężnicy wstępującej mówimy o hemikolektomii prawostronnej a resekcja okrężnicy zstępującej określana jest jako hemikolektomia lewostronna. U części pacjentów wymagających kolektomii wytwarzana jest stomia - sztuczny odbyt. Wśród najczęstszych wskazań do kolektomii wymienia się choroby zapalne jelita grubego o ciężkim przebiegu, nowotwory i zapalenie uchyłków. 

Pacjenci poddani operacji kolektomii z wytworzeniem ileostomii (sztuczny odbyt) mają zwiększone ryzyko wystąpienia złogów nerkowych zbudowanych z kwasu moczowego i szczawianu wapnia. Złogi nerkowe zbudowane z kwasu moczowego stanowią blisko 2/3 wszystkich kamieni powstających w nerkach pacjentów ze sztucznym odbytem wytworzonym po operacji wycięcia okrężnicy. Odczyn pH moczu pacjentów z ileostomią jest zwykle niższy od 5,5. Dla porównania pH moczu w populacji zdrowej wynosi koło 6. Zwiększona utrata wody ze stolcem przy małej ilości wypijanych płynów odpowiedzialna jest za zagęszczenie moczu.

  Przewlekłe zapalenie trzustki

Trzustka odpowiedzialna jest za produkcję enzymów trzustkowych niezbędnych do prawidłowego trawienia. Zaburzenie trawienia tłuszczów w jelicie powoduje zmniejszone wiązanie jonów wapnia a co za tym idzie zwiększone ich wydalanie w moczu. Około 25% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki ma zwiększone stężenie szczawianów w wynikach dobowej zbiórki moczu.

  Celiakia

Celiakia czyli choroba trzewna jest schorzeniem genetycznym o podłożu autoimmunologicznym. U chorych na celiakię dochodzi do nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego w odpowiedzi na spożycie glutenu - białka zapasowego zawartego w zbożach (pszenicy, życie i jęczmieniu). Wśród dorosłych pacjentów z celiakią ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej jest czterokrotnie większe w porównaniu ze zdrową populacją. Wśród pacjentów stosujących dietę bezglutenową częstość występowania kamicy jest taka sama jak wśród zdrowych. Wśród chorych na celiakię, którzy nie stosowali diety obserwowano zwiększone stężenie szczawianów w moczu. Za główną przyczynę zwiększonego stężenia szczawianów w moczu uznaje się zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego i biegunkę tłuszczową. Co ciekawe celiakia u dzieci nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania kamicy moczowej. 

Ogólne rekomendacje leczenia kamicy nerkowej u pacjentów z zaburzeniami wchłaniania z przewodu pokarmowego

Żeby zapobiegać kamicy konieczne jest ustalenie patomechanizmu powodującego zwiększone ryzyko powstawania złogów w nerkach. Duże znaczenie ma wykonanie dobowej zbiórki moczu, której wynik często pozwala na ustalenie zaburzeń biochemicznych sprzyjających procesowi krystalizacji substancji chemicznych w moczu. Dla każdego pacjenta dostosowuje się indywidualne zalecenia dotyczące optymalnej objętości wypijanych płynów oraz ilości spożywanego w ciągu doby sodu, białka zwierzęcego, wapnia i szczawianów. U części chorych ze złogami zbudowanymi z kwasu moczowego w postępowaniu należy rozważyć leki stosowane w leczeniu dny moczanowej w zależności od stężenia kwasu moczowego i odczynu pH moczu.

Kwaśne pH moczu zwiększa ryzyko formacji złogów zbudowanych z kwasu moczowego. U większości pacjentów z jelitowymi zaburzeniami wchłaniania występuje niedobór sodu dlatego dwuwęglan sodu jest częściej rekomendowany od cytrynianu potasu (w Polsce dostępny jest preparat Litocid) w modyfikacji pH moczu. W przypadku stosowania cytrynianu potasu porządane pH moczu powinno być w przedziale od 6,4 do 6,8.