Tu jesteś   >   Strona główna   >   Kamica nerkowa   >   PCNL - nefrolitotomia przezskórna

PCNL - nefrolitotomia przezskórna

obrazek

PCNL - usunięcie kamieni nerkowych przez przetokę

PCNL jest skrótem od Percutaneous Nephrolithotripsy co oznacza przezskórne usunięcie złogu z nerki. PCNL jest zabiegiem endoskopowym polegającym na wprowadzeniu specjalnego wziernika - nefroskopu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Operacja polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia 1-2 cm w okolicy lędźwiowej i wytworzeniu przetoki - kanału między skórą a wnętrzem nerki. W wykonany kanał wprowadzany jest specjalny płaszcz - rurka, przez którą urolog wprowadza nefroskop i narzędzia niezbędne do kruszenia oraz usuwania złogów.

Historia PCNL

Dostęp do nerki wykonany został w sposób klasyczny z cięcia lędźwiowego.
Przezskórny dostęp do układu kielichowo-miedniczkowego nerki po raz pierwszy wykonany został przez Goodwina w 1955. Goodwin próbując wykonać przezskórną arteriografię nerki z wodonerczem nakłuł układ zbiorczy nerki uzyskując odpływ moczu. Po zabiegu Goddwin pozostawił cewnik co uznawane jest za pierwsze założenie nefrostomii. Za początek techniki PCNL uznaje się rok 1976 kiedy Fernström and Johansson wykonali pierwszy zabieg usunięcia złogu z nerki z dostępu przezskórnego.
W 1941 Rupel i Brown po raz pierwszy wykonali wziernikowanie nerki przy użyciu sztywnego cystoskopu.

Wskazania do PCNL

    -    kamienie nerkowe większe niż 20 mm
    -    kamica odlewowa nerki
    -    liczne złogi o wielkości ponad 1 cm
    -    kamica połączenia miedniczkowo-moczowodwego i proksymalnego odcinka moczowodu

PCNL może być techniką wykorzystywaną w leczeniu kamieni, których nie udało się skruszyć ESWL oraz innymi technikami np. Złogi zbudowane z cystyny oraz jednowodnego szczawianu wapnia mogą wymagać PCNL ze względu na niską skuteczność ESWL. PCNL wykorzystywane jest także jako opcja leczenia kamicy w uchyłkach kielichów.

Przeciwwskazania do PCNL

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do PCNL jest aktywne zakażenie układu moczowego ze względu na ryzyko urosepsy w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym. Zaburzenia krzepnięcia krwi oraz stosowanie leków antyagregacyjnych wyklucza wykonanie PCNL. Przed operacją konieczne jest odstawienie leków przeciwpłytkowych i zastąpienie ich heparyną drobnocząsteczkową. PCNL nie może być wykonywany u kobiet w ciąży. Nieprawidłowe położenie jelita stwierdzone w tomografii komputerowej poprzedzającej PCNL może wykluczyć bezpieczne wykonanie dostępu do nerki.

Pacjenci otyli oraz chorzy z niewydolnością serca i zaburzeniami oddychania mogą nie kwalifikować się do PCNL ze względu na ułożenie chorego na brzuchu w czasie zabiegu.

Przebieg operacji PCNL

PCNL jest zabiegiem endoskopowym, na który składa się kilka etapów. Operacja wykonywana jest na soli operacyjnej i wymaga znieczulenia regionalnego (znieczulenie zewnątrzoponowe nazywane potocznie zastrzykiem w kręgosłup) lub znieczulenia ogólnego złożonego - chory jest zaintubowany w czasie operacji.

    1.    W pierwszym etapie chory układany jest na plecach w pozycji ginekologicznej - nogi chorego uniesione są na specjalnych podpórkach. Urolog przez cewkę wprowadza cystoskop do pęcherza moczowego i uwidacznia ujście moczowodu po stronie operowanej nerki. Do moczowodu wprowadzany jest cienki cewnik moczowodowy - cienka rurka wykonana z elastycznego tworzywa sztucznego. Do pęcherza wprowadzany jest cewnik Foley’a, który wykorzystywany jest do umocowania cewnika moczowodowego i zapewnia odpływ płynu płuczącego z nerki do pęcherza.
    2.    W kolejnym etapie chory układany jest na brzuchu na specjalnych gąbkowych podkładkach tak aby zapewnić dogodny dostęp do okolicy lędźwiowej. Kończyny górne chorego układane są pod kątem 90 stopni w taki sposób aby uniknąć ucisku na splot ramienny. Część urologów wykonuje PCNL w ułożeniu na plecach. Skuteczność obu technik ułożenia (na brzuchu/na plecach) jest porównywalna a wybór zależy od osobistych preferencji operatora.
    3.    Po obmyciu pola operacyjnego i obłożeniu jałowymi serwetami przez cewnik moczowodowy podawany jest środek kontrastowy w celu uwidocznienia układu kielichowo-miedniczkowego z wykorzystaniem rentgenowskiego ramienia C. Urolog wybiera dogodny dostęp do układu kielichowo-miedniczkowego przez niewielkie nacięcie w linii pachowej tylnej (okolica lędźwiowa). Preferowany dostęp przebiega przez miąższ nerki i sklepienie kielicha w grupie dolnej.  Do wykonania nakłucia UKM używa się specjalnej igły z mandrynem a cała procedura wykonywana jest pod kontrolą obrazu RTG lub USG. Odpływ moczu z igły potwierdza prawidłowy dostęp do nerki.
    4.    Przez igłę wprowadzany jest drut wiodący i usuwa się igłę. Po drucie wprowadza się do układu zbiorczego nerki rozszerzadła o stopniowo rosnącej średnicy w celu wytworzenia kanału roboczego przetoki. Część urologów oprócz nakłucia do wprowadzenia drutu wiodącego wykonuje dodatkową punkcję w celu wprowadzenia drutu zabezpieczającego, który wprowadzany jest przez nerkę do moczowodu i pęcherza. Kanał roboczy wytwarzany jest po drucie wiodącym za pomocą rozszerzadeł Amplatza lub z wykorzystaniem specjalnego balona rozprężanego do 10 ATM. Kanał przetoki rozszerzany jest do kalibru płaszcza ostatniego rozszerzadła tj. 26 CH. Płaszczem nazywana jest metalowa rurka, przez którą wprowadzany jest wziernik - nefroskop. Nefroskop zaopatrzony jest w układ optyczny i kanał roboczy do wprowadzania narzędzi endourologicznych. Obraz z nefroskopu przekazywany jest do monitora. Po uwidocznieniu złogu w nerce urolog usuwa go w całości lub kruszy z wykorzystaniem różnych technik - litotryptor ultradźwiękowy, laser holmowy, litotryptor pneumatyczny. Klasyczny sztywny nefroskop w dobrze wyposażonych ośrodkach może być zastąpiony gietkim cystoskopem co umożliwa wziernikowanie kielichów bez konieczności wykonywania dodatkowego dostępu. Klasyczny płaszcz nefroskopu ma średnicę 26CH i coraz częściej zastępowany jest przez tzw. mini-PCNL, który wykonywany jest z zastosowaniem płaszcza o średnicy 15-18Ch.
    5.    Po usunięciu fragmentów złogu z nerki przez płaszcz Amplatza wprowadzany jest cewnik nefrostomijny - rurka, przez którą będzie odpływał mocz z nerki, fragmenty pokruszonego złogu i skrzepy. U części pacjentów urolog może zdecydować, że nie pozostawii cewnika nefrostomijnego zastępując go cewnikiem DJ założonym do moczowodu przez nefroskop. Rana po dostępie jest zaszywana a cewnik nefrostomijny doszywany do skóry.
    6.    Po zabiegu chory przewożony jest na salę pooperacyjną gdzie monitorowany jest przez około 60 minut. U pacjentów, u których wykonano dostęp przez górny kielich zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu oceny czy nie doszło do odmy opłucnowej.

Powikłania PCNL

PCNL jest zabiegiem trudnym technicznie i w części przypadków może wymagać konwersji do klasycznej operacji otwartej. Tak jak każdy zabieg PCNL ma swoje specyficzne powikłania. W 2011 roku Clinical Research Office of the Endourological Society opublikowało wyniki badania analizujące PCNL przeprowadzony u 5803 pacjentów w 96 europejskich ośrodkach. Poniżej przedstawiono kompilację najczęstszych powikłań PCNL:
    -    krwawienie wymagające przetaczania krwi - 5,7-20%
    -    gorączka powyżej 38,5 stopnia - 10,5-20%
    -    Uszkodzenie opłucnej (pneumothorax, hydrothorax) 1,8-3,1%
    -    urosepsa - 1%
    -    uszkodzenie jelita grubego i narządów jamy brzusznej - 1%
    -    zgon w okresie okołooperacyjnym - 0,3%