Kamica moczowodowa

Kamica moczowodowa

Kamica moczowodowa czyli obecność złogu potocznie nazywanego kamieniem w moczowodzie jest jednym z najczęstszych schorzeń wymagających zgłoszenia się oddziału ratunkowego. Najczęstszym objawem kamicy moczowodowej jest kolka nerkowa czyli nagły, bardzo silny ból okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny i zewnętrznych narządów płciowych. Porażenie perystaltyki jelit występujące w czasie ataku kolki powoduje mdłości i wymioty. Nasilenie bólu w czasie kolki nerkowej opisywane jest jako nie do zniesienia i często porównywane jest przez kobiety do bólów porodowych.

Przyczyny kamicy moczowodowej

Kamienie nie powstają w moczowodzie tylko przemieszczają się z układu kielichowo-miedniczkowego nerki do moczowodu. Moczowody są rurkami o średnicy około 5 milimetrów, których funkcja polega na transporcie wyprodukowanego moczu przez nerki do pęcherza moczowego. Kamień nerkowy może utknąć w dowolnym miejscu moczowodu jednak trzy anatomiczne przewężenia są najczęstszą lokalizacją kamicy moczowodu. Pierwsze przewężenie występuje w miejscu połączenia miedniczki nerkowej z moczowodem, drugie miejsce gdzie najczęściej dochodzi do utknięcia złogu to skrzyżowanie moczowodu z naczyniami biodrowymi. Ostatnim miejscem gdzie moczowód jest nieco węższy jest śródścienny odcinek moczowodu czyli miejsce gdzie moczowód przechodzi przez ścianę pęcherza.

W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania kamicy nerkowej w populacji wzrosła o około 40%. W krajach rozwiniętych z zachodnim stylem odżywiania kamica nerkowa wystąpi w ciągu życia u około 6% kobiet i 11% mężczyzn. Większość przypadków kamicy moczowodowej występuje między 20 a 50 rokiem życia, ale może ona wystąpić w dowolnym wieku. Coraz częściej występujące otyłość i nadciśnienie tętnicze uznane są za schorzenia, w których występuje zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy moczowodowej. Dieta bogata w białko, sól kuchenną i glukozę typowa dla krajów o wysokim statusie socjoekonomicznym uznana jest za jedną z przyczyn zwiększającej się liczby przypadków kamicy nerkowej.

Rodzaje kamieni występujących w kamicy moczowodowej

70 procent kamieni moczowodowych zbudowanych jest ze szczawianu wapnia, 10 procent  złogów utworzonych jest z fosforanu wapnia. Pozostałe rodzaje kamieni to kamienie infekcyjne stanowiące 10%, kamienie moczanowe stwierdzane u 8% chorych i złogi cystynowe występujące w mniej niż 1% przypadków. W momencie rozpoznania kamicy moczowodowej skład chemiczny kamienia nie ma żadnego znaczenia, ale należy pamiętać, że kamienie zbudowane z kwasu moczowego mogą wymusić inne postępowanie niż w przypadku kamieni o odmiennej budowie. Złogi zbudowane z kwasu moczowego są niecieniodajne co oznacza, że są niewidoczne na zdjęciu rentgenowskim. Rentgen wykorzystywany jest do ustalenia lokalizacji złogu w przypadku nieinwazyjnej metody rozbijania kamieni - ESWL, dlatego u pacjenta z takim rodzajem złogu może istnieć konieczność leczenia zabiegowego - URS w sytuacji gdy chory z tej samej wielkości złogiem, ale o innym składzie mógłby być leczony ESWL. Znajomość składu chemicznego złogu ma znaczenie w zapobieganiu nawrotów kamicy.

Objawy występujące w kamicy moczowodowej

Najczęstszym objawem kamicy moczowodu jest kolka nerkowa czyli ból okolicy lędźwiowej o bardzo dużym nasileniu porównywanym do bólu w czasie porodu. Chorzy opisują, że ból jest nie do zniesienia o nieznanym im wcześniej nasileniu. Ból okolicy lędźwiowej często promieniuje do pachwiny i zewnętrznych narządów płciowych. W przypadku kamienia w dolnym odcinku moczowodu możliwe są objawy ze strony pęcherza moczowego takie jak bolesne parcie na mocz i wrażenie zatrzymania moczu.  Porażenie pracy jelit w czasie ataku kolki nerkowej objawia się mdłościami i wymiotami. U większości pacjentów w czasie kolki nerkowej obserwowane są zmiany w moczu takie jak krwinkomocz lub krwiomocz, ale brak zmian nie wyklucza kamiczej przyczyny dolegliwości. Obecność szczawianów wapnia w osadzie badania ogólnego moczu nie jest charakterystyczne dla kamicy moczowej i nie ma znaczenia klinicznego.

U części chorych kamica moczowodu nie daje żadnych objawów klinicznych pomimo, że powodu utrudniony odpływ moczu z nerki. Długotrwała bezobjawowa kamica moczowodowa może doprowadzić do wodonercza lub roponercza. Stwierdzenie w USG jamy brzusznej poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub wodonercza zawsze wymaga dalszej diagnostyki w celu ustalenia ich przyczyny.

Diagnostyka obrazowa kamicy moczowodowej

Kamica moczowodowa z reguły powoduje objawy, które wymuszają poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe. W badaniu USG jamy brzusznej najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością u pacjentów ze złogiem w moczowodzie są poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki lub wodonercze. Kamień w moczowodzie w większości przypadków powoduje utrudniony odpływ moczu z nerki do pęcherza co powoduje poszerzenie UKM nerki. Zdjęcie rentgenowskie nerek i pęcherza wykonywane jest w celu ustalenia wielkości i lokalizacji złogu. Około 70% złogów widoczna jest na zdjęciu rentgenowskim, kamienie zbudowane z kwasu moczowego lub moczanów są niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich. Im większa zawartość wapnia w złogu tym większa szansa, że złóg będzie widoczny na zdjęciu RTG. Urografia czyli zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej wykonywane po dożylnym podaniu kontrastu ma nieocenione znaczenie w diagnostyce kamicy moczowodowej. Badanie pozwala na ocenę czynności nerek oraz ustalenie lokalizacji przeszkody w odpływie moczu. Urografia może być wykonana wyłącznie przy prawidłowym wyniku kreatyniny, która niestety jest często podwyższona u chorego z zablokowanym odpływem moczu z nerki. Tomografia komputerowa jest najdokładniejszym badaniem obrazowym jakie można wykonać w diagnostyce kolki nerkowej. W CT możliwe jest uwidocznienie złogów niecieniodajnych, które są niewidoczne na standardowym zdjęciu rentgenowskim. Wysoki koszt badania i brak swobodnego dostępu do pracowni tomografii komputerowej powodują, że nie jest do standardowe badanie we wstępnej diagnostyce pacjentów z podejrzeniem kamicy moczowodu.

Wskazania do leczenia szpitalnego chorego z kamicą moczowodową

Kamica moczowodu stanowi około 1% wszystkich hospitalizacji. O wskazaniach do przyjęcia chorego z kamicą moczowodu do szpitala decyduje lekarz po osobistym zbadaniu chorego. Wśród najczęściej wymienianych przyczyn hospitalizacji pacjentów z kamicą moczowodową wymienia się:

  kamień w moczowodzie u pacjenta z jedyną lub przeszczepioną nerką
  brak efektów po zastosowaniu leków przeciwbólowych
  uporczywe wymioty i mdłości, które uniemożliwiają przyjmowanie płynów
  postępująca niewydolność nerek
  dużego stopnia wodonercze lub podejrzenie roponercza
  gorączka wywołana zakażeniem układu moczowego w przebiegu kamicy moczowodowej

Kiedy konieczne jest leczenie zabiegowe

Większość kamieni o wielkości do 5 milimetrów wydalonych jest samoistnie w czasie leczenia objawowego (według danych EAU Guidelines około 98%) kamicy moczowodu. Niestety u części chorych nawet mniejszy złóg może wymagać interwencji zabiegowej. Kamienie zlokalizowane w moczowodzie o wielkości od 5-10 mm tylko 53% przypadków zostaną samoistnie wydalone przez chorego (EAU Guidelines). Wśród podstawowych wskazać do leczenia kamicy moczowodowej wymienia się: 1. długotrwałe zablokowanie odpływu moczu, 2. brak postępów leczenia ułatwiającego wydalenie złogu, 3. nawracającą kolkę nerkową i słaby efekt po lekach przeciwbólowych.

Jak długo trwa wydalenie kamienia z moczowodu?

Nie istnieje metoda pozwalająca na ustalenie czy kamień ulegnie wydaleniu bez interwencji urologa i ile czasu będzie przemieszczał się do pęcherza moczowego. Jeśli chory nie ma nasilonych dolegliwości bólowych a kamica moczowodowa nie powoduje pogorszenia funkcji nerki i nie towarzyszą jej objawy zakażenia układu moczowego wówczas leczenie zachowawcze prowadzi się przez około 6 tygodni. Według różnych źródeł średni czas potrzebny na wydalenie małego złogu z moczowodu waha się od kilku dni do kilku tygodni. Najważniejsze czynniki wpływające na czas potrzebny do wydalenia kamienia to jego rozmiar i lokalizacja w momencie rozpoznania. Im mniejszy złóg i im bliżej jest pęcherza moczowego tym krótszy czas potrzebny na jego wydalenie. Szerokość moczowodów jest osobniczo zmienna co oznacza, że moczowód moczowodowi nierówny. czasami wydalenie złogu o średnicy 4 milimetrów u jednego pacjenta może trwać dłużej niż wydalenie 10 mm u innego chorego z szerszym moczowodem. Jęli kamień nie powoduje silnego bólu, nie wpływa negatywnie na funkcję nerki oraz nie towarzyszą mu objawy stanu zapalnego wówczas można kontynuwoać leczenie zachowawcze. Każdy pacjent leczony objawowo z powodu kamicy moczowodu powinien pozostawać pod nadzorem urologa.

Metody leczenia kamicy moczowodowej

Leczenie farmakologiczne ułatwiające wydalenie złogu - prawie wszystkie kamienie o wielkości do 5 milimetrów są wydalane z moczowodu bez interwencji urologa. Standardowo stosowanymi lekami są leki przeciwbólowe, rozkurczowe, alfa-blokery i przeciwbakteryjne. Leki rozkurczowe stosowane są tylko w przypadku łagodzenia bardzo silnych dolegliwości bólowych, które nie ustępują po niesteroidowych lekach przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Leki rozkurczowe hamując perystaltykę moczowodu hamują przemieszczanie się złogu w stronę pęcherza moczowego.

Podstawowym sposobem leczenia są URS (ureterorenoskopia często określana jako URSL) oraz ESWL. W rzadkich przypadkach konieczne jest leczenie laparoskopowe lub klasyczna operacja. Według analiz ekspertów sekcji kamicy moczowej europejskiego i amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego skuteczność ESWL dla kamicy górnego, środkowego i dolnego odcinka wynosi odpowiedni: 82%, 73% i 74%. W przypadku endoskopowej metody URS odsetek chorych skutecznie wyleczonych w czasie pierwszego zabiegu wynosi 81% dla kamieni w górnym odcinku, 86% w środkowymi i 94% w przypadku złogów zlokalizowanych w dolnym odcinku.

ESWL - najmniej inwazyjny sposób leczenia kamicy układu moczowego, polega na rozbiciu kamienia na mniejsze fragmenty przy użyciu fali uderzeniowej, która przenika przez ciało pacjenta i ulega skupieniu na kamieniu. W czasie ESWL wykorzystywane jest namierzane z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego dlatego metoda ta nie nadaje się do leczenia kamicy niecieniodajnej (złogi z kwasu moczowego i moczanów).

URS - minimalnie inwazyjny sposób leczenia kamicy moczowodowej. Skrót URS pochodzi od słowa ureterorenoskopia oznaczającego wziernikowanie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu regionalnym, ogólnym złożonym lub dożylnym w zależności od wielkości, lokalizacji złogu oraz preferencji anestezjologa lub urologa. Operacja wykonywana jest w pozycji ginekologicznej. Wziernik zaopatrzony w źródło światła i kamerę wprowadzany jest do moczowodu przez cewkę moczową pacjenta. Dzięki kanałowi roboczemu w ureterorenoskopie możliwe jest wprowadzenie mikronarzędzi takich jak kleszczyki lub specjalne koszyczki do łapania złogów. Kamień kruszony jest za pomocą lasera holmowego, narzędzi pneumatycznych lub ultradźwiękowych. Po usunięciu złog z moczowodu urolog może zdecydować o pozostawieniu cewnika moczowodowego. Cewnik może być prosty - nazywany też sondą, który wystaje przez cewkę i usuwany jest następnego dnia po zabiegu. Jeśli konieczny jest dłuższy drenaż w moczowodzie pozostawia się cewnik moczowodowy typu pig-tail potocznie nazywany DJ.

Powikłania kamicy moczowodowej

Kamień w moczowodzie blokuje odpływ moczu prowadząc do powstania wodonercza a nieleczone wodonercze z czasem zamieni się w roponercze. Roponercze to zakażone roponercze ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Długotrwałe wodonercze prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia nerki. Zastój moczu w układzie zbiorczym nerki sprzyja zakażeniu moczu w nerce drogą wstępującą lub krwiopochodną.

Urosepsa jest najcięższym powikłaniem kamicy moczowodowej, którego śmiertelność szacuje się na 40%. Urosepsa definiowana jest jako zespół uogólnionej reakcji zapalnej w odpowiedzi na zakażenie układu moczowego. Leczenie urosepsy w przebiegu kamicy moczowodowej polega na odblokowaniu odpływu moczu z nerki, włączeniu celowanej antybiotykoterapii i leczeniu wspomagającym (tlenoterapia, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, nawodnienie). Przebieg urosepsy jest nieprzewidywalny a szybkie rozpoznanie i leczenie ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Ciężka urosepsa z rozwijającym się wstrząsem septycznym wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii.