ESWL-litotrypsja zewnątrzustrojowa

ESWL - litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo

ESWL jest skrótem od angielskiego Extracorporeal Shockwave Lithotripsy oznaczającego litotrypsję falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo. ESWL jest najczęściej stosowaną metodą leczenia kamicy nerkowej na świecie. ESWL jest najmniej inwazyjną metodą leczenia kamicy, która nie wymaga chirurgicznego naruszenia tkanek pacjenta. ESWL wprowadzono do codziennej praktyki urologicznej w 1980 roku i od tego momentu jest preferowanym sposobem minimalnie inwazyjnego leczenia kamicy układu moczowego.

  E - extracorporeal - zewnątrzustrojowo - fala generowana jest przez litotryptor czyli urządzenie wytwarzające falę uderzeniową
  SW - shockwave - fala uderzeniowa generowana przez litotryptor koncentrowana jest na niewielkiej powierzchni tak aby maksymalnie oddziaływać na kruszony kamień i w minimalnym stopniu wpłynąć na okoliczne struktury
  L - lithotripsy - w języku greckim litho oznacza kamień a tripsy tłumaczone jest jako kruszenie

Fragmenty pokruszonego w czasie ESWL złogu muszą zostać wydalone moczowodem do pęcherza moczowego skąd wydalone są przez cewkę moczową. W przypadku kiedy wydalenie fragmentów kamienia jest nieskuteczne urolog może podjąć decyzję o wdrożeniu innych technik leczenia kamicy - najczęściej URS (ureteroskopia czyli wziernikowanie moczowodu, w czasie którego usuwany jest złóg).

Rysunek przedstawia przebieg kruszenia kamieni nerkowych za pomocą ESWL.

Zasada działania ESWL - w jaki sposób kruszony jest kamień

Mechanizm działania ESWL opiera się na wytworzeniu fali uderzeniowej wygenerowanej przez litotryptor, która koncentrowana jest na małym obszarze nazywanym ogniskiem. Skoncentrowane fale wygenerowane przez urządzenie powodują kruszenie kamienia wewnątrz nerki na drobne fragmenty. Fala uderzeniowa powoduje wzrost ciśnienia w ognisku nawet do 100 MPa powodując pękanie - dezintegrację kamienia na drobne fragmenty, które pacjent wydali moczowodem do pęcherza moczowego. Namierzenie kamienia wykonywane jest za pomocą fluoroskopii i USG. Fluoroskopia wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie do wizualizacji złogów zbudowanych z soli wapnia (kamienie zbudowane z kwasu moczowego są niemożliwe do uwidocznienia tą metodą). W przypadku złogów niecieniodajnych namierzenie kamienia może być wykonane za pomocą USG lub przy pomocy pielografii (przed zabiegiem wprowadzany jest cewnik moczowodowy, przez który podawany jest kontrast do układu kielichowo-miedniczkowego nerki).

Historia ESWL - początki pozaustrojowej litotrypsji złogów

Litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową została wprowadzona do codziennego użytku w 1980 roku. Pierwszym generatorem wykorzystywanym w medycynie był elektrohydrauliczny litotryptor Dornier HM3. Urządzenie było dużych rozmiarów a pacjent musiał zanurzyć się w wannie z wodą w czasie zabiegu. Współczesne litotryptory mają kompaktowe rozmiary i generują falę elektromagnetyczną o precyzyjnej wiązce co wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia okolicznych tkanek w porównaniu z urządzeniami pierwszej generacji.

Kwalifikacja chorego do ESWL złogu w układzie moczowym

Przed zakwalifikowaniem chorego do ESWL konieczne jest wykonanie badań, które pozwolą na bezpieczne wykonanie procedury. U każdego chorego przed ESWL należy pobrać krew w celu oznaczenia morfologii, koagulologii, kreatyniny oraz badanie ogólne moczu lub posiew moczu. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają wykonanie badań obrazowych przed planowanym leczeniem kamicy układu moczowego. Najczęściej wykonywanym badaniem przed kwalifikacją do zabiegu jest urografia.

Wskazania do kruszenia kamieni metodą ESWL

Opierając się na wytycznych EAU i AUA można najogólniej stwierdzić, że ESWL jest najmniej inwazyjnym sposobem leczenia w przypadku złogów o wielkości poniżej 20 milimetrów. ESWL wykorzystywane jest do rozbijania kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki u pacjentów, u których występują wskazania do leczenia dążącego do usunięcia złogu.

Przeciwwskazania do zastosowania ESWL

Przeciwwskazania do ESWL podzielono na bezwzględne i względne. Wśród bezwzględnych przeciwskazań do ESWL wymienia się ciążę, obecność tętniaka aorty brzusznej, tętniaki tętnicy nerkowej i biodrowej. Skaza krwotoczna powinna być wyrównana przez 24 godziny przed i 48 godzin po ESWL. Aktywna infekcja układu moczowego jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do ESWL. Zaburzenia krzepnięcia krwi, deformacje kostne i patologiczna otyłość zaliczane są do bezwzględnych przeciwwskazań do ESWL. Pacjenci z anatomicznymi defektami powodującymi zaburzenia odpływu moczu z nerki (np. zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego) są pacjentami podwyższonego ryzyka powikłań po ESWL. Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub zwężenie szyi kielicha,w którym jest złóg są względnymi przeciwwskazaniami do ESWL.

Co wpływa na skuteczność kruszenia kamieni za pomocą ESWL?

Skuteczność ESWL uzależniona jest od kilku czynników, których ocena ma kluczowe znaczenie przy kwalifikacji do ESWL. Wśród najważniejszych czynników wpływających na efekt litotrypsji wymienia się:

  rozmiar kamienia - im większy jest kamień tym większe jest prawdopodobieństwo, że konieczne będą dodatkowe sesje ESWL
  twardość kamienia - złogi nerkowe mają dużą twardość, która może być oceniona w jednostkach Hounsfielda (HU) w czasie tomografii komputerowej. Kamienie o gęstości większej niż 1000 HU są słabo podatne na kruszenie ESWL. Złogi o twardości poniżej 500 HU są najbardziej podatne na kruszenie.
  odległość złogu od skóry pacjenta - ang. SSD - skin to stone distance powyżej 10 centymetrów zmniejsza szanse na pokruszenie złogu.
  lokalizacja kamienia w układzie zbiorczym nerki - złogi zlokalizowane w dolnym kielichu kruszą się z mniejszą skutecznością w porównaniu z innymi lokalizacjami w UKM
  technika przeprowadzenia litotrypsji - ESWL z wykorzystaniem 60-90 fal uderzeniowych na minutę zwiększa prawdopodobieństwo pokruszenia złogu i zmniejsza ryzyko powikłań. Energia fali uderzeniowej powinna być stopniowo zwiększana co pozwala na zaadaptowanie się naczyń krwionośnych w miąższu nerki (wzrastająca stopniowo energia fali uderzeniowej powoduje stopniowy skurcz ściany naczyń) i zmniejsza ryzyko wystąpienia krwiaka.

Obrazowanie wykorzystywane w czasie ESWL

Aby pokruszyć kamień ESWL konieczne jest jego uwidocznienie. Do lokalizacji złogów wykorzystuje się fluoroskopię (promieniowanie rentgenowskie) oraz ultrasonografię.

Fluoroskopia  - lokalizacja złogów przy użyciu promieniowania rentgenowskiego jest najczęściej wykorzystywaną techniką w czasie ESWL. Większość złogów w układzie moczowym zbudowana jest z soli wapnia co pozwala na ich precyzyjną lokalizację za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Uwidocznienie złogów przy użyciu promieniowania rentgenowskiego jest ograniczone w przypadku złogów niecieniodajnych np. zbudowanych z kwasu moczowego.

Ultrasonografia - lokalizowanie złogu przy użyciu aparatu USG pozwala na uwidocznienie złogów niecieniodajnych w obrąbie nerki lub górnego odcinka moczowodu. Do uwidocznienia złogu wykorzystuje się zwykły aparat USG, którego głowica jest sprzężona z systemem namierzania złogu litotryptora.

Powikłania kruszenia kamieni nerkowych ESWL

ESWL pomimo, że jest najmniej inwazyjnym sposobem leczenia kamicy układu moczowego wiąże się z różnymi powikłaniami. Fala uderzeniowa skoncentrowana w ognisku wytwarza wysokie ciśnienie co bezpośrednio odpowiada za powikłania po zabiegu. W wielu opracowaniach wśród powikłań po ESWL wymieniany jest krwiomocz czyli krew w moczu co trudno uzać za powikłanie. Krwiomocz po ESWL jest naturalnym efektem działania fali uderzeniowej i kamienia na śluzówkę układu moczowego. Wśród najczęstszych powikłań po ESWL wymienia się:

  kolka nerkowa - występuje u około 5 procent pacjentów i wywołana jest utrudnionym odpływem moczu z nerki
  droga kamicza - z języka niemieckiego nazywana Steinstrasse co tłumaczone jest jako - Stein kamień i Strasse - droga. Droga kamicza jest nagromadzeniem fragmentów pokruszonego kamienia w moczowodzie. W przypadku ESWL dużych złogów długość drogi kamiczej może przekraczać kilka centymetrów co uniemożliwia ich wydalenie do pęcherza. W przypadku drogi kamiczej powikłanej zakażeniem układu moczowego i wodonerczem leczenie w pierwszym etapie może wymagać założenia nefrostomii (przetoka nerkowo-skórna). W przypadku dużych złogów w dystalnej części drogi kamiczej leczenie może wymagać zastosowania ESWL lub URSL. URSL czyli ureterorenoskopia jest zabiegiem endoskopowym o największej skuteczności w przypadku Steinstrasse.
  krwiaki podtorebkowe i okołonerkowe
  urosepsa - rzadkie powikłanie kruszenia kamieni infekcyjnych (kamica struwitowa). Najczęsciej rozwija się gdy dochodzi do zaburzeń odpływu moczu z nerki, których chory nie odczuwa lub ignoruje co uniemożliwia wczesne rozpoznanie i leczenie.

Video: Animacja przedstawia przebieg zabiegu ESWL w leczeniu kamicy nerkowej.

Kontrola urologiczna po ESWL

Po ESWL zalecana jest kontrola urologiczna w celu oceny skuteczności zabiegu. Standardowa kontrola po ESWL odbywa się po 10-14 dniach. Urolog w czasie USG układu moczowego porównuje obraz kamicy przed ESWL i po ESWL - stopień dezintegracji złogu. USG pozwala na ocenę zastoju w UKM nerki oraz zaplanowanie dalszego postępowania ułatwiającego wydalenie fragmentów pokruszonego złogu. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej na lężąco (tzw. zdjęcie nerek i pęcherza) pozwala na ocenę stopnia dezintegracji kamienia i ustalenie lokalizacji jego fragmentów.

Dodatkowe artykuły na temat ESWL

  Zalecenia dla pacjentów po zabiegu ESWL