Metody leczenia kamicy nerkowej

Istnieje wiele metod leczenia kamicy nerkowej a wybór optymalnego postępowania uzależniony jest od wielkości złogu, lokalizacji w nerce i stanu ogólnego pacjenta. Podstawowymi metodami leczenia kamicy nerkowej są:

ESWL - kruszenie kamieni nerkowych zewnątrzustrojowa falą uderzeniową jest metodą leczenia, która polega na rozbijaniu złogu falą przenikającą przez ciało chorego.

RIRS - wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa jest najmniej inwazyjnym sposobem chirurgicznego leczenia kamicy. Operacja wykonywana jest giętkim endoskopem wprowadzanym do nerki przez moczowód. Kamień w nerce kruszony jest przy użyciu lasera na bardzo drobne fragmenty lub pył.

PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja preferowana jest w przypadku dużych złogów o wielkości powyżej 2 cm i u chorych z kamicą odlewową nerki. Metoda polega na wytworzeniu kanału między skórą okolicy lędźwiowej a układem kielichowo-miedniczkowym nerki. Przez kanał wprowadzana jest specjalna rurka umożliwiająca swobodne wprowadzenie optyki z kamerą oraz narzędzi do kruszenia kamienia i jego usuwania. PCNL jest procedurą najbardziej inwazyjną o bardzo dużej skuteczności, która pozwala usunąć bardzo duże złogi w krótkim czasie,

ECIRS - metoda leczenia endoskopowego, która w czasie jednej operacji łączy technikę RIRS i PCNL co pozwala na kompleksowe usunięcie złogów z nerki, do których jest ograniczony dostęp w czasie PCNL. Zabieg ECIRS wykonywany jest jednoczasowo przez dwóch urologów. Jeden z lekarzy wykorzystuje dostęp przezskórny do nerki a drugi operuje wprowadzonym przez cewkę do nerki ureterorenoskopem giętkim.

Leczenie farmakologiczne - w przypadku bezobjawowej kamicy, w sytuacji gdy złóg nie powiększa się stosowana jest profilaktyka a w przypadku złogów zbudowanych z kwasu moczowego możliwe jest leczenie farmakologiczne.

ESWL - litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową rekomendowana jest jako metoda pierwszego rzutu w leczeniu kamieni nerkowej o wielkości mniejszej niż 10 milimetrów. ESWL jest najczęściej wykonywaną procedurą leczenia kamicy nerkowej na świecie ze względu na minimalną inwazyjność, duży odsetek wyleczeń i możliwość przeprowadzenia kruszenia w warunkach ambulatoryjnych. ESWL wykorzystuje falę elektromagnetyczną, która skupiona na kamieniu powoduje jego pokruszenie na fragmenty. Fragmenty złogu wydalane są przez chorego moczowodem do pęcherza a następnie cewką na zewnątrz. ESWL jest metodą leczenia o niskim ryzyku poważnych powikłań, która w większości przypadków wykonywana jest w warunkach jednodniowej hospitalizacji. Wytyczne EAU rekomendują ESWL jako metodę z wyboru w przypadku złogów do 20 milimetrów. Skuteczność ESWL w znaczący sposób spada w przypadku kamieni zlokalizowanych w dolnym kielichu. Otyłość chorego w drastyczny sposób pogarsza wyniki ESWL w związku z wydłużeniem odległości pomiędzy skórą chorego a kamieniem w nerce (SSD - skin-to-stone distance). Malformacje anatomiczne takie jak nerka podkowiasta lub zwężenie połączenia miedniczkowo moczowodowego mogą być przeciwwskazaniem do wykonania litotrypsji ze względu na utrudniony pasaż fragmentów kruszonego kamienia. ESWL nie gwarantuje całkowitego oczyszczenia nerki z kamicy i może wymagać kilku sesji wykonywanych co kilka tygodni. Skuteczność ESWL w przypadku kamicy dolnego kielicha szacowana jest na około 25%. Wydaje się, że najlepsze efekty ESWL uzyskuje się w czasie kruszenia złogów o wielkości do 10 milimetrów.

RIRS - giętka ureterorenoskopia

RIRS jest najmniej inwazyjnym sposobem operacyjnego leczenia kamicy nerkowej o bardzo wysokiej skuteczności. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu i polega na wprowadzeniu giętkiego ureterorenoskopu przez cewkę moczową do moczowodu a następnie do nerki pacjenta. Kamień w nerce kruszony jest przy użyciu lasera na jak najdrobniejsze fragmenty lub pył. 2 tygodnie przed planowanym RIRS zakładany jest cewnik DJ do moczowodu w celu poszerzenia moczowodu co ułatwia wprowadzenie koszulki dostępowej - specjalna elastyczna rurka wprowadzana w czasie RIRS do moczowodu, dzięki której jest swobodny dostęp do nerki. Po zabiegu u większości chorych zakładany jest cewnik DJ, który usuwa się po kilku dniach lub kilku tygodniach.

Miniaturyzacja narzędzi endoskopowych i dynamiczny rozwój ureterorenoskopów giętkich w połączeniu z coraz niższymi cenami laserów urologicznych przyczyniły się do rozwoju RIRS jako metody leczenia kamicy moczowej. Wytyczne EAU sugerują ESWL jako opcję leczenia pierwszego rzutu w przypadku kamieni o wielkości do 1 centymetra i PCNL w przypadku kamieni o wielkości przekraczającej 20 mm. W przypadku złogów o wielkości pomiędzy 10 a 20 milimetrów RIRS wykazuje przewagę w przypadku twardych kamieni, niekorzystnych warunków anatomicznych układu kielichowo-miedniczkowego i otyłość chorego, która w istotny sposób obniża skuteczność ESWL.

PCNL - przezskórna nefrolitotomia

PCNL jest metodą z wyboru w przypadku złogów powyżej 20 milimetrów. U chorych z kamicą odlewową nerki PCNL jest metodą z wyboru. PCNL wykonywany jest w znieczuleniu regionalnym lub ogólnym. W pierwszym etapie zabiegu urolog wprowadza cystoskop do pęcherza moczowego i umieszcza w moczowodzie cewnik moczowodowy, przez który podawany jest środek kontrastowy umożliwiający zobrazowanie układu kielichowo-miedniczkowego pod kontrolą skopii rentgenowskiej. Uwidocznienie układu zbiorczego nerki umożliwia jego nakłucie specjalną igłą, przez którą wprowadzany jest drut wykorzystywany do wytworzenia kanału między skórą a układem kielichowym nerki. Po wprowadzeniu do nerki płaszcza - rurki wykonanej z tworzywa sztucznego możliwe jest jej wziernikowanie przy użyciu nefroskopu. Po uwidocznieniu złogu jest on kruszony przy użyciu ultradźwięków lub lasera a fragmenty wypłukiwane są z nerki lub usuwane przy użyciu kleszczyków lub koszyczka. Po zabiegu pozostawia się cewnik w kanale przetoki (nefrostomię), przez który mocz odpływa z nerki do Work na mocz. Cewnik nefrostomijny usuwany jest po oczyszczeniu się moczu.

ECIRS - jednoczasowy RIRS i PCNL

ECIRS to kombinowana metoda leczenia endoskopowego, która łączy w czasie jednej operacji metodą RIRS I PCNL. Zabieg wykonywany jest przez dwóch urologów i pozwala na kompleksowe leczenie kamicy w sytuacji utrudnionego dostępu do kamieni nerkowych i rozległej kamicy wielu kielichów nerkowych. Jeśli są możliwości techniczne w czasie zabiegu wykorzystywany jest mini PCNL czyli zabieg z wykorzystaniem płaszcza o mniejszej średnicy w porównaniu z klasycznym PCNL.

Klasyczne ilaparoskopowe operacje kamicy

Otwarte operacje - pielolitotomia lub nefrolitotomia wykonywane są bardzo rzadko. Szacuje się, że tylko 1% pacjentów wymaga klasycznego zabiegu operacyjnego. Najczęściej zabiegi otwarte wykonywane są w przypadku bardzo dużych złogów lub u chorych z nieprawidłową anatomią.

Czynniki mające wpływ na wybór metody leczenia kamicy nerkowej

Wybór metody leczenia kamicy uzależniony jest od różnych czynników. Poszczególne techniki różnią się inwazyjnością i skutecznością w usuwaniu kamieni nerkowych. U każdego chorego decyzja o wyborze metody podejmowana jest w sposób indywidualny i nie ma uniwersalnej operacji dla wszystkich pacjentów. Wśród czynników uwzględnianych w czasie wyboru sposobu operacji wymienia się:

  lokalizacja kamienia - skuteczność ESWL w przypadku złogu w kielichu dolnym szacowana jest na 30%. Najlepsze wyniki leczenia uzyskiwane są metodą RIRS lub miniPCNL

  gęstość kamienia - tomografia komputerowa pozwala na ocenę twardości złogu w jednostkach Hounsfielda. Twarde złogi o gęstości powyżej 1000 jednostek Hounsfielda są niepodatne na krusznie metodą ESWL

  u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i wadami anatomicznymi RIRS może być preferowaną metodą u pacjentów, u których najlepszą opcją leczenia jest PCNL

Leczenie kamicy nerkowej - podsumowanie

Kamica nerkowa występuje u co 10 człowieka a jej częstość występowania rośnie co wiązane jest z dietą obfitującą w sól kuchenną, cukier i siedzący tryb życia. O wskazaniach do leczenia operacyjnego kamicy decyduje urolog i należy podkreślić, że nie każdy pacjent z kamicą nerkową będzie wymagał leczenia zabiegowego. Usunięcie złogów z nerki nie rozwiązuje problemu tendencji do powstawania złogów w nerce. Oczyszczenie nerki ze złogów nie gwarantuje, że nie powstaną nowe złogi w przyszłości dlatego tak ważna jest profilaktyka czyli postępowanie zmniejszające ryzyko wystąpienia kamicy układu moczowego. 

Nie istnieje bezinwazyjny sposób leczenia kamicy nerkowej. Nawet metoda ESWL czyli rozbijanie złogów falą uderzeniową może doprowadzić do powikłań, które wymuszą dalsze leczenie - utknięcie fragmentów pokruszonego kamienia w moczowodzie i konieczność leczenia endoskopowego - URS. Przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego należy uwzględnić ryzyko wystąpienia powikłań typowych dla wybranej metody operacyjnej. 

Znieczulenie i czas pobytu w szpitalu w przypadku ESWL, RIRS i PCNL

Poszczególne metody leczenia kamicy nerkowej różnią się rodzajem znieczulenia i czasem pobytu w szpitalu po zabiegu. 

ESWL - zabieg często przeprowadzany ambulatoryjnie czyli chory po ESWL wraca do domu. W czasie ESWL stosowane są dożylnie leki o działaniu przeciwbólowym i nie jest konieczne znieczulenie. Zabieg jest skuteczny w przypadku kruchych złogów i może wymagać powtórzenia. 

RIRS - operacja może być wykonana w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. W większości przypadków pacjent opuszcza oddział następnego dnia po zabiegu. Operacja charakteryzuje się wysoką skutecznością przy umiarkowanym ryzyku powikłań.

PCNL - najczęściej zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Po zabiegu pacjent pozostaje przez 2-3 dni w oddziale. Czas rekonwalescencji jest najdłuższy spośród wszystkich metod leczenia. PCNL wykazuje największą skuteczność w leczeniu kamieni o wielkości ponad 20 mm kosztem wyższego ryzyka powikłań.

Zapobieganie nawrotom - diagnostyka metaboliczna i leczenie profilaktyczne

Badanie składu kamienia nerkowego lub jego fragmentów usuniętych w czasie zabiegu pozwala na wdrożenie leczenia, które może zmniejszyć częstość nawrotów kamicy układu moczowego. Dobowa zbiórka moczu może wnieść informacje na temat składu moczu, dzięki którym można będzie włączyć leczenie farmakologiczne zmniejszające ryzyko krystalizacji w układzie kielichowym nerki. Wdrożenie leczenia farmakologicznego można rozważyć u pacjentów, u których pomimo stosowania ogólnej profilaktyki dochodzi do nawrotów oraz u pacjentów, u których badania metaboliczne wykazują odchylenia predysponujące do powstawania złogów nerkowych. Wśród najczęściej stosowanych leków w profilaktyce farmakologicznej kamicy wymienia się:

  diuretyki tiazydowe wykorzystywane u pacjentów z kamicą wapniową i potwierdzoną hiperkalciurią czyli zwiększonym wydalaniem wapnia w moczu. Diuretyki tiazydowe zmniejszają stężenie jonów wapnia w moczu.

  cytrynian potasu powoduje podwyższenie pH i hamuje proces krystalizacji w moczu. Zastosowanie suplementacji cytrynianem potasu ma szczególne znaczenie przy zmniejszonym wydalaniu cytrynianów w moczu oraz u pacjentów ze złogami z kwasu moczowego.

  allopurinol wykorzystywany jest u pacjentów z hiperurikemią (zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego w moczu) i złogami zbudowanymi z kwasu moczowego.